Formación
Ruidos respiratorios anormales: crepitantes, sibilancias, roncus, estridor y roce pleural
Cómo reconocer cada ruido pulmonar patológico, qué indica y con qué se confunde. Con la nomenclatura recomendada por la European Respiratory Society.
Detectar un ruido respiratorio anormal es solo la mitad del trabajo; la otra mitad es nombrarlo bien y saber qué sugiere. La nomenclatura de los ruidos pulmonares ha sido históricamente confusa, con términos distintos según la época, el idioma o la escuela. Por eso, la European Respiratory Society publicó en 2016 una propuesta de estandarización que, junto a la revisión del New England Journal of Medicine de 2014, sirve de base a este resumen.
Dos grandes grupos
Los ruidos añadidos se clasifican según su duración:
- Discontinuos: muy breves, explosivos, como chasquidos. Son los crepitantes.
- Continuos: más largos y con carácter musical. Son las sibilancias y los roncus.
A ellos se suman el estridor y el roce pleural, con características propias.
Crepitantes finos
Cómo suenan: chasquidos breves, agudos y numerosos, que se oyen sobre todo al final de la inspiración. Se comparan con el sonido de despegar un velcro o de frotar un mechón de pelo junto al oído.
Mecanismo: apertura brusca, al final de la inspiración, de pequeñas vías aéreas colapsadas en la espiración previa.
Qué sugieren:
- Enfermedad pulmonar intersticial, como la fibrosis pulmonar idiopática: crepitantes de tipo velcro, bibasales y persistentes.
- Insuficiencia cardiaca con edema intersticial o alveolar.
- Neumonía en sus fases iniciales o de resolución.
No se modifican con la tos y dependen de la gravedad: tienden a aparecer primero en las bases posteriores.
Crepitantes gruesos
Cómo suenan: chasquidos más graves, más largos y menos numerosos, que aparecen al inicio de la inspiración y a menudo también en la espiración.
Mecanismo: paso del aire a través de secreciones en vías aéreas de mayor calibre.
Qué sugieren: bronquitis crónica y EPOC con hipersecreción, bronquiectasias o neumonía con abundantes secreciones.
Clave diagnóstica: cambian o desaparecen con la tos, que moviliza las secreciones. Pide al paciente que tosa y vuelve a auscultar.
Sibilancias
Cómo suenan: sonidos continuos, agudos y musicales, como un silbido. Son típicamente espiratorios, aunque pueden aparecer en ambas fases.
Mecanismo: vibración de la pared de una vía aérea estrechada al paso del aire.
Qué sugieren: asma y EPOC cuando son difusas y polifónicas; una obstrucción focal, como un tumor o un cuerpo extraño, cuando son monofónicas y localizadas en un único punto.
Un aviso importante: en una crisis asmática grave, la disminución de las sibilancias puede indicar que apenas entra aire. El llamado tórax silente es un signo de gravedad extrema, no de mejoría.
Roncus
Cómo suenan: sonidos continuos de tono grave, como un ronquido.
Mecanismo: secreciones en vías aéreas grandes o estrechamiento de bronquios de mayor calibre.
Qué sugieren: bronquitis, EPOC con secreciones. Como los crepitantes gruesos, a menudo cambian con la tos.
La propuesta europea los considera, en esencia, sibilancias de tono grave. Muchos clínicos mantienen el término por su utilidad práctica.
Estridor
Cómo suena: sonido continuo, agudo e intenso, predominantemente inspiratorio, que a menudo se oye sin fonendo.
Mecanismo: obstrucción de la vía aérea superior: laringe o tráquea.
Qué sugiere: epiglotitis, crup, anafilaxia con edema laríngeo, cuerpo extraño, estenosis traqueal o tumor. Es una urgencia: exige valorar la vía aérea de inmediato.
Roce pleural
Cómo suena: crujido áspero, como el de un cuero nuevo o pasos sobre la nieve, que se oye en ambas fases de la respiración, con frecuencia en la región lateral inferior.
Mecanismo: fricción de las hojas pleurales inflamadas.
Qué sugiere: pleuritis de cualquier causa, como neumonía, tromboembolismo pulmonar, enfermedades autoinmunes o tumores. A menudo coincide con dolor pleurítico, y puede desaparecer cuando se acumula líquido y separa ambas hojas.
Cómo distinguirlo: no cambia con la tos y desaparece si el paciente contiene la respiración. Si persiste en apnea, probablemente sea un roce pericárdico.
Otros hallazgos que conviene recordar
- Disminución o abolición del murmullo vesicular: derrame pleural, neumotórax, atelectasia, enfisema grave u obesidad.
- Respiración bronquial periférica: consolidación, como en la neumonía.
- Graznido (squawk): sibilancia breve inspiratoria, a veces descrita en neumonitis por hipersensibilidad y otras enfermedades intersticiales.
Tabla resumen
| Ruido | Carácter | Fase | Cambia con la tos | Sugiere |
|---|---|---|---|---|
| Crepitantes finos | Discontinuo, agudo | Final de la inspiración | No | Fibrosis, insuficiencia cardiaca, neumonía |
| Crepitantes gruesos | Discontinuo, grave | Inicio de la inspiración y espiración | Sí | Secreciones, bronquiectasias, EPOC |
| Sibilancias | Continuo, agudo | Sobre todo espiración | No | Asma, EPOC, obstrucción focal |
| Roncus | Continuo, grave | Ambas | Sí | Secreciones en vía grande |
| Estridor | Continuo, agudo | Inspiración | No | Obstrucción de vía alta (urgencia) |
| Roce pleural | Crujido | Ambas | No | Pleuritis |
Técnica y fonendo
Para oír bien estos ruidos, la técnica es más importante que el instrumento: tórax descubierto, membrana firme, respiración profunda por la boca y comparación de puntos simétricos. Lo repasamos en auscultación pulmonar paso a paso.
Dicho esto, un buen fonendo marca la diferencia en los ruidos suaves y en entornos ruidosos. El Classic III cubre de sobra la auscultación pulmonar; en urgencias o con hipoacusia, el doble lumen del Cardiology IV o la amplificación del CORE Digital ayudan.