Auscultación pulmonar: técnica paso a paso y puntos de auscultación

La auscultación pulmonar es probablemente la exploración con fonendo que más se repite en la práctica diaria, en planta, en urgencias y en atención primaria. Es sencilla de aprender y difícil de dominar, y la mayoría de errores no se deben al oído, sino a una técnica incompleta.

Antes de empezar

• Silencio. Apaga la televisión, pide al paciente y a los acompañantes que no hablen.
• Tórax descubierto. Nunca sobre la ropa: el roce de la tela produce ruidos que se confunden fácilmente con crepitantes.
• Membrana, apoyada con firmeza. Si el paciente tiene mucho vello, presiona algo más o humedécelo ligeramente para reducir los chasquidos.
• Pieza templada. Una membrana fría provoca contracción muscular y un respingo, y ambos generan ruido. Caliéntala con la mano unos segundos.

La posición del paciente

Lo ideal es explorar con el paciente sentado, con los brazos cruzados por delante del tórax. Así las escápulas se separan y queda más superficie pulmonar posterior accesible. Si el paciente no puede sentarse, se ausculta en decúbito lateral, primero hacia un lado y luego hacia el otro, sin olvidar que el pulmón declive puede presentar crepitantes por simple atelectasia.

Cómo pedir la respiración

Indica al paciente que respire por la boca, algo más profundo de lo normal y de forma regular. Por la nariz, el flujo es menor y se añaden ruidos de las vías altas. Escucha al menos una respiración completa, inspiración y espiración, en cada punto antes de moverte.

Vigila al paciente: la hiperventilación mantenida durante una exploración larga puede producir mareo, sobre todo en ancianos. Si ocurre, haz una pausa.

Los puntos de auscultación

La regla de oro es comparar puntos simétricos, de arriba abajo, alternando lados: derecho, izquierdo, derecho, izquierdo. Una asimetría entre dos puntos homólogos suele aportar más información que un sonido aislado.

Cara posterior

Es la que más superficie pulmonar ofrece y donde se proyectan los lóbulos inferiores. Ausculta:

• Por encima de la espina de la escápula, en los vértices.
• En la región interescapular, entre la escápula y la columna.
• Por debajo de las escápulas, hasta las bases, que en espiración llegan aproximadamente a la altura de la décima vértebra torácica.

Las bases posteriores merecen especial atención: allí aparecen primero los crepitantes de la insuficiencia cardiaca, de la fibrosis pulmonar y de muchas neumonías.

Cara anterior

• Fosas supraclaviculares, en los vértices.
• Segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular.
• Cuarto espacio intercostal, por fuera del área cardiaca en el lado izquierdo.

En las mujeres, desplaza la mama con delicadeza o ausculta por debajo de ella, y explica siempre lo que vas a hacer.

Caras laterales

Ausculta las líneas axilares media y anterior. Es la única forma de valorar bien el lóbulo medio derecho y la língula izquierda, que apenas se proyectan en la cara posterior.

Qué es normal

• Murmullo vesicular: suave, de tono grave, se oye en casi toda la superficie pulmonar. Predomina en inspiración y se apaga en el primer tercio de la espiración.
• Respiración broncovesicular: intermedia, se oye cerca de los bronquios principales, en el segundo espacio intercostal anterior y en la región interescapular.
• Respiración bronquial o traqueal: áspera y fuerte, con una espiración igual de larga o más que la inspiración. Es normal sobre la tráquea y el manubrio esternal.

Oír respiración bronquial sobre el parénquima periférico es patológico: sugiere que el tejido pulmonar está consolidado y transmite el sonido de los bronquios, como ocurre en la neumonía.

La transmisión de la voz

Cuando sospeches una consolidación, completa con la auscultación de la voz:

• Broncofonía: al pedir al paciente que diga «treinta y tres», las palabras se oyen más fuertes y claras sobre la zona consolidada.
• Egofonía: al decir «i», se escucha una «e» nasal o con timbre de balido sobre la zona afectada. Aparece en consolidaciones y en el borde superior de algunos derrames.
• Pectoriloquia áfona: las palabras susurradas se oyen nítidas sobre la consolidación, cuando normalmente apenas se perciben.

En un derrame pleural, en cambio, el murmullo y la transmisión de la voz suelen estar disminuidos o abolidos en la zona declive, junto a una matidez a la percusión.

La nomenclatura importa

Existen muchos términos para los ruidos anormales, a veces contradictorios entre países y escuelas. La revisión de Bohadana y colaboradores en el New England Journal of Medicine (2014) y la propuesta de la European Respiratory Society (2016) recomiendan usar un vocabulario reducido: crepitantes (finos o gruesos), sibilancias, roncus, estridor y roce pleural. Los repasamos en detalle en ruidos respiratorios anormales.

Errores frecuentes

• Auscultar solo la cara anterior en el paciente encamado.
• No comparar ambos lados al mismo nivel.
• Moverse de punto antes de completar una respiración.
• Interpretar como crepitantes el roce del vello o de la ropa.
• Olvidar las caras laterales.

Tienes más en 10 errores al auscultar en las prácticas.

El fonendo para auscultar el pulmón

Para la auscultación pulmonar no hace falta un fonendo de cardiología: cualquier modelo de calidad con una membrana de adulto de buen tamaño cumple. El Littmann Classic III es una gran opción para la carrera, y el Lightweight II S.E. o el Riester Duplex 2.0 cumplen bien si buscas algo más económico.