10 errores al auscultar que se repiten en las prácticas de medicina

Auscultar bien se aprende auscultando mucho, pero hay errores que hacen que lo que oyes no sirva de nada. Se repiten curso tras curso en las prácticas, y casi todos son de técnica, no de oído. Corregirlos pronto acorta mucho la curva de aprendizaje.

El problema no es solo de estudiantes. Un estudio clásico publicado en JAMA en 1997 mostró tasas bajas de reconocimiento de hallazgos cardiacos frecuentes entre residentes de medicina interna y de medicina de familia. Y en un ensayo de la Universidad de Oslo, los estudiantes de tercero caracterizaron correctamente los soplos en menos de la mitad de las respuestas, con independencia del fonendo que usaran. La técnica importa.

1. Auscultar sobre la ropa

La tela roza con la membrana y añade un ruido que se parece mucho a los crepitantes. Además, amortigua los sonidos que de verdad interesan. Ausculta siempre sobre la piel, con el permiso del paciente y cuidando su intimidad: explica lo que vas a hacer y descubre solo la zona necesaria en cada momento.

2. No pedir silencio

Cualquier voz, la tuya, la del paciente o la del compañero de habitación, se cuela por el fonendo. Pide un momento de silencio, pide que se baje la televisión y, si es posible, cierra la puerta. Pedir silencio forma parte de la exploración.

3. Olivas al revés y cara equivocada

Las olivas deben apuntar hacia delante, en la dirección del conducto auditivo. Puestas al revés, el sonido cae drásticamente. Y en los fonendos de doble cara, comprueba siempre cuál está activa golpeando suavemente la membrana antes de empezar. Lo explicamos en cómo ponerse el fonendo.

4. Apretar la campana

La campana sirve para los sonidos graves y debe apoyarse con la mínima presión que selle. Si aprietas, la piel se tensa bajo el borde y actúa como una membrana, filtrando justo los graves que buscabas: el tercer y cuarto ruido o el retumbo de la estenosis mitral. Con las membranas afinables ocurre algo parecido: presión ligera para graves, más presión para agudos. Más detalle en campana o membrana.

5. Tocar el tubo o mover la pieza mientras auscultas

Cualquier roce del tubo con la ropa, la barandilla de la cama o tus propios dedos se transmite como ruido. Lo mismo ocurre si deslizas la pieza sobre la piel mientras escuchas. Sujeta la pieza entre los dedos índice y corazón, no toques el tubo y desplaza la pieza solo entre un punto y otro.

6. No comparar los dos lados en el pulmón

En la auscultación pulmonar, lo que más información aporta es la comparación. Ausculta a la misma altura en el hemitórax derecho y en el izquierdo, alternando, de arriba abajo. Una asimetría dice más que un sonido aislado. Y no olvides las caras laterales, donde se proyectan el lóbulo medio y la língula. Tienes la secuencia completa en auscultación pulmonar paso a paso.

7. Pedir mal la respiración

Pide al paciente que respire por la boca, algo más profundo de lo normal. Si respira por la nariz y de forma superficial, los ruidos respiratorios se oyen mucho menos y se añaden ruidos de las vías altas. Escucha al menos una respiración completa en cada punto, y vigila que el paciente no se maree si le haces respirar hondo mucho rato.

8. No situar la sístole

En el corazón, el primer obstáculo real es distinguir el primer ruido del segundo. Palpa el pulso carotídeo mientras auscultas: el primer ruido lo precede inmediatamente. Sin esa referencia, es fácil confundir un soplo sistólico con uno diastólico, un error que el ensayo de Oslo penalizaba con fuerza en su puntuación. Repasa los ruidos cardiacos S1, S2, S3 y S4.

9. Auscultar solo en decúbito supino

Algunos de los hallazgos más importantes solo aparecen con el paciente en otra posición:

• Decúbito lateral izquierdo: ápex con campana para el tercer y cuarto ruido y la estenosis mitral.
• Sentado e inclinado hacia delante, en espiración: borde esternal izquierdo con membrana para la insuficiencia aórtica.
• Sentado: para la auscultación pulmonar posterior completa.

Tienes todas las posiciones en focos de auscultación cardiaca.

10. Ir con prisa y querer oírlo todo a la vez

Escuchar un foco cardiaco durante dos latidos no basta. Detente en cada uno y concéntrate en una sola cosa cada vez: primero el primer ruido, después el segundo, luego el silencio sistólico y por último el diastólico. Intentar procesarlo todo a la vez es la forma más segura de no oír nada.

Cómo practicar mejor

• Ausculta a todos tus pacientes, también a los que no tienen patología cardiaca o pulmonar: necesitas un patrón de normalidad muy sólido.
• Describe en voz alta lo que oyes con vocabulario preciso: crepitantes finos o gruesos, sibilancias, roncus, o los siete atributos de un soplo.
• Contrasta con alguien con más experiencia y, cuando sea posible, con la ecocardiografía o la radiografía.
• Usa grabaciones de calidad para entrenar el oído entre guardia y guardia.

¿Y si el problema es el fonendo?

A veces sí lo es: tubos endurecidos, olivas agrietadas o fonendos sin marca que transmiten muy poco. Repasa las causas por las que no oyes bien antes de cambiarlo. Si estás eligiendo uno, el Classic III es nuestra recomendación para la carrera, y el Riester Duplex 2.0 es la alternativa si el presupuesto aprieta. Lo tienes todo en la guía para estudiantes de medicina.