Campana o membrana del fonendo: cuándo usar cada una

Pocas preguntas se repiten tanto en las prácticas como esta: ¿esto se escucha con la campana o con la membrana? La respuesta clásica es sencilla y sigue siendo útil, pero conviene conocer también sus matices, porque la física de la auscultación es menos limpia de lo que dicen los esquemas.

La regla clásica

Los sonidos del cuerpo ocupan sobre todo la franja baja del espectro audible. A grandes rasgos, la mayoría de los ruidos cardiacos se concentran por debajo de unos pocos cientos de hercios, mientras que los ruidos respiratorios se extienden hacia frecuencias algo más altas.

• Campana: frecuencias bajas. Apoyada con la mínima presión que consiga sellar, actúa como una cámara que recoge los graves. Es la cara para el tercer y el cuarto ruido, el retumbo diastólico de la estenosis mitral y los ruidos de Korotkoff.
• Membrana: frecuencias altas. El disco rígido atenúa los graves y deja pasar los agudos. Es la cara para el primer y el segundo ruido, los soplos de regurgitación (insuficiencia aórtica o mitral), los ruidos respiratorios, los crepitantes y los ruidos intestinales.

En la práctica, la secuencia razonable en una exploración cardiaca es recorrer los focos con la membrana y repetirlos con la campana, sobre todo en el ápex con el paciente en decúbito lateral izquierdo.

La presión lo cambia todo

El error más común con la campana es apretarla. Si se presiona con fuerza, la piel queda tensa bajo el borde y se comporta como una membrana: los graves que buscabas desaparecen. Con la campana, la presión justa es la mínima que evita que entre aire por el borde.

Con la membrana, en cambio, el contacto debe ser firme y completo. Si un borde queda despegado, por ejemplo sobre las costillas de un paciente delgado, entra ruido ambiente y se pierde señal.

La membrana afinable

Littmann popularizó la membrana afinable y otros fabricantes tienen tecnologías equivalentes, como la AFD de ADC. Es una membrana montada de forma que su comportamiento cambia con la presión:

• Presión ligera: la membrana vibra con más libertad y transmite preferentemente graves, como una campana.
• Presión firme: la membrana se tensa y favorece los agudos, como una membrana clásica.

La ventaja práctica es que pasas de unos a otros sin despegar la pieza ni girar la válvula, y la superficie de contacto es la de una membrana completa. Modelos como el Littmann Classic III o el ADC Adscope 603 la incorporan; otros, como el Riester Duplex 2.0, mantienen el sistema clásico de girar la pieza.

Muchos fonendos con membrana afinable permiten además convertir la cara pediátrica en una campana tradicional sustituyendo la membrana por un aro antifrío. Es útil si prefieres trabajar los graves con campana abierta.

Lo que dicen los estudios acústicos

La división campana-graves y membrana-agudos procede de estudios acústicos clásicos, como los de Ertel y colaboradores en los años sesenta, y es la que aparece en los manuales. Sin embargo, el grupo de Nowak, en Varsovia, ha medido el sonido que realmente llega al oído durante la auscultación, con la pieza apoyada en un tórax real y no en un banco de pruebas.

En su trabajo de 2018 registraron los ruidos cardiacos en el foco mitral de un voluntario sano. Con un fonendo acústico de doble cara, las curvas de la campana y la membrana resultaron muy parecidas, con diferencias pequeñas limitadas a las frecuencias más bajas. En cambio, los fonendos electrónicos que imitan los modos «campana» y «membrana» mediante filtros digitales mostraban diferencias mucho mayores entre modos y también entre marcas.

Hay que leer estos resultados con cautela: es un estudio de laboratorio, con un único sujeto, un único foco y un número limitado de dispositivos. No demuestra que la elección de cara sea irrelevante en clínica. Lo que sí sugiere es que el efecto de la pieza depende mucho del acoplamiento con el tórax, y por tanto de la técnica: presión, sellado y posición.

Guía rápida por situaciones

En resumen

Aprende la regla clásica, porque te ayudará a no perder los graves, pero no la conviertas en dogma. Lo que más cambia lo que oyes es apoyar bien la pieza, controlar la presión y auscultar en silencio, durante el tiempo suficiente y con el paciente en la posición adecuada. Si estás empezando, repasa también los 10 errores al auscultar más frecuentes en las prácticas.