Formación
Cómo tomar la tensión arterial con fonendo: técnica y ruidos de Korotkoff
Técnica auscultatoria correcta para medir la presión arterial: preparación, tamaño del manguito, estimación palpatoria, fases de Korotkoff, campana o membrana y errores que alteran la cifra.
Los monitores automáticos han desplazado al esfigmomanómetro manual en muchas plantas, pero la técnica auscultatoria sigue siendo imprescindible. Se usa para validar cifras dudosas, en arritmias en las que el oscilométrico falla, en consultas sin monitor y en la formación de cualquier profesional sanitario. Además, es una de las exploraciones con más errores evitables.
Qué se escucha: los ruidos de Korotkoff
En 1905, el cirujano ruso Nikolái Korotkov describió los sonidos que se oyen sobre la arteria braquial al desinflar un manguito. No proceden del corazón: se generan por el flujo turbulento y la vibración de la pared arterial cuando la sangre vuelve a pasar por una arteria parcialmente comprimida.
Se describen cinco fases:
| Fase | Qué se oye | Significado |
|---|---|---|
| I | Primeros golpes claros y repetitivos | Presión arterial sistólica |
| II | Los golpes se vuelven más suaves o soplantes | — |
| III | Golpes de nuevo más nítidos e intensos | — |
| IV | Amortiguamiento brusco, sonido apagado | Diastólica en casos especiales |
| V | Desaparición de los ruidos | Presión arterial diastólica |
Preparación del paciente
La mayor parte de los errores se producen antes de inflar el manguito. Según la declaración científica de la American Heart Association de 2019:
- Reposo de al menos 5 minutos, sentado y en un ambiente tranquilo.
- Sin cafeína, tabaco ni ejercicio en los 30 minutos previos, y con la vejiga vacía.
- Espalda apoyada, pies en el suelo y piernas sin cruzar.
- Brazo desnudo, apoyado y con el manguito a la altura de la aurícula derecha, en la mitad del esternón.
- Ni el paciente ni el explorador hablan durante la medición.
Cada uno de estos factores puede alterar la cifra varios milímetros de mercurio. Medir sobre la ropa, con las piernas cruzadas o mientras el paciente habla son errores muy frecuentes.
El manguito adecuado
Un manguito pequeño sobrestima la presión, y uno grande la infraestima ligeramente. Como referencia, la cámara inflable debe rodear aproximadamente el 80 % de la circunferencia del brazo y su anchura debe ser de alrededor del 40 %. Mide el perímetro del brazo y elige el manguito que corresponde. En personas con obesidad es habitual que haga falta un manguito de adulto grande.
Coloca el manguito con su borde inferior unos 2 a 3 cm por encima de la flexura del codo, con la marca de la arteria sobre la arteria braquial.
Técnica paso a paso
- Palpa la arteria braquial en la cara interna de la flexura del codo.
- Estima la sistólica por palpación: infla el manguito mientras palpas el pulso radial y anota la cifra a la que desaparece. Desinfla por completo y espera unos segundos.
- Coloca el fonendo sobre la arteria braquial, sin meter la pieza bajo el manguito, con una presión suficiente para sellar pero sin comprimir la arteria.
- Infla hasta 20-30 mmHg por encima de la sistólica estimada por palpación.
- Desinfla lentamente, a unos 2 mmHg por segundo.
- Anota la fase I como presión sistólica: el primero de al menos dos latidos consecutivos.
- Anota la fase V como presión diastólica: el punto en que desaparecen los ruidos. Sigue auscultando unos 10-20 mmHg más para confirmar la desaparición, y después desinfla por completo.
- Repite al menos una segunda medición tras uno o dos minutos y promedia.
En la primera visita conviene medir en ambos brazos y usar en adelante el de cifras más altas.
El gap auscultatorio
En algunos pacientes, sobre todo mayores, hipertensos o con rigidez arterial, los ruidos de Korotkoff desaparecen durante un intervalo y reaparecen más abajo. Si inflas solo hasta donde empiezas a oír o no estimas antes la sistólica por palpación, puedes tomar la reaparición como fase I e infravalorar la presión sistólica de forma importante. La estimación palpatoria previa evita este error.
Cuándo usar la fase IV
Si los ruidos se mantienen hasta valores muy bajos, o incluso hasta 0 mmHg, la fase V no es fiable como diastólica. Ocurre en el embarazo, en los niños, en los estados hiperdinámicos como la anemia, la fiebre o la tirotoxicosis, y en algunas insuficiencias aórticas. En esos casos se registra la fase IV, el amortiguamiento, y se anota también la V. Por ejemplo: 128/64/0.
Campana o membrana
Los ruidos de Korotkoff son de baja frecuencia, por lo que la recomendación clásica es la campana. La declaración de la AHA de 2019 acepta tanto la campana como la membrana: en la práctica, la membrana es más fácil de colocar y fijar sobre la flexura del codo, sobre todo si el fonendo tiene membrana afinable y se usa con presión ligera.
Lo que sí es importante es no introducir la pieza bajo el borde del manguito, porque se generan ruidos de roce y se comprime la arteria de forma irregular. Algunos fonendos, como el Littmann Lightweight II S.E., tienen una pieza en forma de gota pensada precisamente para colocarse junto al borde del manguito.
Errores frecuentes
- Manguito de tamaño incorrecto.
- Brazo por debajo del nivel del corazón: sobrestima la presión.
- Desinflar demasiado rápido: infravalora la sistólica y sobrestima la diastólica.
- No estimar la sistólica por palpación y caer en el gap auscultatorio.
- Redondear sistemáticamente las cifras a 0 o 5 (preferencia de dígito).
- Hablar durante la medición.
El instrumento
La guía de instrumental de la UT Southwestern recuerda que los esfigmomanómetros están en todas las consultas, pero que tener uno propio es útil para practicar y para trabajar fuera del hospital. Para la auscultación basta cualquier fonendo de calidad. El Lightweight II S.E. y el ADC Adscope 603 son opciones económicas muy cómodas para tomar muchas tensiones; si además vas a auscultar corazón y pulmón a diario, el Classic III cubre todo.