Soplos cardíacos: cómo auscultarlos, describirlos y graduarlos (escala de Levine)

Un soplo es un sonido producido por un flujo turbulento dentro del corazón o de los grandes vasos. Puede deberse a una válvula estrecha, a una válvula que no cierra, a una comunicación anómala o, sin ninguna lesión, a un flujo aumentado. Para distinguir unos de otros no basta con detectar el soplo: hay que describirlo de forma sistemática.

Los siete atributos de un soplo

Es lo que se espera en una historia clínica y en un examen práctico. En el ensayo de Oslo sobre formación en auscultación, el cuestionario que respondían los estudiantes seguía precisamente estos ejes: presencia, fase, configuración, localización, grado, irradiación y estado del segundo ruido.

1. Momento del ciclo

• Sistólico: entre S1 y S2. Puede ser protosistólico, mesosistólico, telesistólico u holosistólico.
• Diastólico: entre S2 y el siguiente S1. Puede ser protodiastólico, mesodiastólico o presistólico.
• Continuo: empieza en sístole y se prolonga más allá de S2, como en el ductus arterioso persistente.

Palpar el pulso carotídeo mientras auscultas es la forma más fiable de situar el soplo en el ciclo.

2. Localización

El punto de máxima intensidad, referido a los focos (aórtico, pulmonar, Erb, tricuspídeo o mitral) o a referencias anatómicas como el espacio intercostal y la línea medioclavicular. Repasa los focos de auscultación.

3. Irradiación

Hacia dónde se propaga el soplo: a las carótidas (típico de la estenosis aórtica), a la axila izquierda (insuficiencia mitral), a la espalda (coartación de aorta, estenosis pulmonar) o a lo largo del borde esternal.

4. Intensidad: la escala de Levine

La gradación en seis niveles se atribuye a Freeman y Levine, que la emplearon en 1933, y sigue siendo la más usada:

El salto clínicamente más útil está entre III y IV: la presencia de frémito.

5. Configuración

Cómo cambia la intensidad a lo largo del soplo:

• En crescendo-decrescendo o romboidal: típico de los soplos eyectivos, como el de la estenosis aórtica o pulmonar o el de los soplos funcionales.
• En meseta u holosistólico: intensidad constante de S1 a S2, como en la insuficiencia mitral o tricuspídea y la comunicación interventricular.
• Decrescendo: empieza intenso y se apaga, como el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica.

6. Tono y timbre

• Tono: agudo o grave. Los agudos se oyen mejor con la membrana; los graves, con la campana.
• Timbre: rudo, soplante, aspirativo, musical o en retumbo.

7. Respuesta a maniobras

• Inspiración profunda: aumenta los soplos de las cavidades derechas (signo de Rivero-Carvallo en la insuficiencia tricuspídea).
• Maniobra de Valsalva y bipedestación brusca: reducen el retorno venoso. La mayoría de soplos disminuye, salvo el de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el del prolapso mitral, que aumentan o se adelantan.
• Cuclillas y elevación de piernas: aumentan el retorno venoso y producen el efecto contrario.
• Prensión manual sostenida: aumenta la poscarga e intensifica los soplos de regurgitación izquierda, como la insuficiencia mitral y la aórtica.

Los soplos más frecuentes

Estenosis aórtica

Mesosistólico, eyectivo, en crescendo-decrescendo, rudo, máximo en el foco aórtico e irradiado a las carótidas. En casos graves el pico se retrasa hacia el final de la sístole, el segundo ruido se debilita y el pulso carotídeo es lento y de baja amplitud.

Insuficiencia mitral

Holosistólico, soplante, máximo en el ápex e irradiado a la axila. Puede acompañarse de un tercer ruido si la regurgitación es significativa.

Insuficiencia aórtica

Protodiastólico, decreciente, agudo y aspirativo, máximo en el foco de Erb o el borde esternal izquierdo. Se oye mejor con la membrana, con el paciente sentado, inclinado hacia delante y en espiración forzada. Es fácil pasarlo por alto si no se hace esta maniobra.

Estenosis mitral

Retumbo mesodiastólico grave, con refuerzo presistólico si el paciente está en ritmo sinusal, precedido de un chasquido de apertura. Se oye con la campana, en el ápex y en decúbito lateral izquierdo.

Comunicación interventricular

Holosistólico, rudo, en el borde esternal izquierdo bajo, a menudo con frémito. Los defectos pequeños pueden producir soplos muy intensos.

Soplo funcional o inocente

Sistólico, de baja intensidad (grado I-II), sin frémito, con segundo ruido normal, sin irradiación significativa y que puede variar con la posición. En niños, el más característico es el soplo de Still, de timbre vibratorio o musical.

Cuándo un soplo obliga a estudiarlo

Un soplo merece valoración con ecocardiograma si:

• Es diastólico o continuo: siempre se consideran patológicos.
• Es sistólico de grado III o mayor, o se acompaña de frémito.
• Se asocia a síntomas (disnea, síncope, dolor torácico) o a otros hallazgos, como un segundo ruido anormal, un tercer o cuarto ruido o signos de insuficiencia cardiaca.
• Aparece de novo en un paciente con fiebre o factores de riesgo de endocarditis.

Cómo mejorar

La detección y caracterización de soplos es una habilidad difícil. En el ensayo de Oslo, ni siquiera con un fonendo electrónico los estudiantes caracterizaron bien los soplos en más de la mitad de las respuestas. La única vía es la práctica deliberada: auscultar muchos pacientes con soplos ya conocidos, describirlos en voz alta con los siete atributos y contrastar con la ecocardiografía.

Un fonendo de doble lumen, como el Cardiology IV o el Riester Cardiophon 2.0, facilita oír los soplos suaves. Si necesitas amplificación o grabarlos para docencia, el CORE Digital es la opción más completa.