Focos de auscultación cardíaca: dónde están y qué se escucha en cada uno

La auscultación cardiaca se aprende a partir de un mapa de cinco puntos que todos los estudiantes memorizan en Propedéutica: los focos de auscultación. Conviene entender bien qué representan, porque el error más habitual es usarlos como casillas que se tachan, cuando son puntos de partida para recorrer el precordio.

Qué es un foco de auscultación

Un foco es la zona de la pared torácica donde se oyen mejor los ruidos generados en una válvula concreta. No coincide con la proyección anatómica de la válvula. Las cuatro válvulas están muy juntas detrás del esternón, pero el sonido se propaga siguiendo la dirección del flujo y se transmite mejor allí donde las cavidades y los grandes vasos se acercan a la pared.

Los cinco focos clásicos

Foco aórtico

Localización: segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal.

Qué valoras: el componente aórtico del segundo ruido (A2) y los soplos que nacen en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. El más característico es el soplo de la estenosis aórtica: mesosistólico, eyectivo, en crescendo-decrescendo, rudo, que irradia a las carótidas. En el ensayo de Oslo con estudiantes, uno de los pacientes con estenosis aórtica tenía exactamente esta presentación, con irradiación a carótidas y axila.

Foco pulmonar

Localización: segundo espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal.

Qué valoras: el componente pulmonar del segundo ruido (P2) y su desdoblamiento. En condiciones normales, el segundo ruido se desdobla en inspiración y se fusiona en espiración. Aquí también se oyen los soplos de la estenosis pulmonar y los soplos funcionales de flujo, frecuentes en niños, embarazadas o estados hiperdinámicos.

Foco de Erb o aórtico accesorio

Localización: tercer espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal.

Qué valoras: es un punto de transición donde se oyen bien tanto los ruidos aórticos como los pulmonares. Es el lugar donde mejor suele oírse el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica, sobre todo con el paciente sentado, inclinado hacia delante y en espiración forzada.

Foco tricuspídeo

Localización: cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal inferior. Algunos autores lo sitúan en la base del apéndice xifoides.

Qué valoras: el componente tricuspídeo del primer ruido y los soplos de las válvulas derechas. El soplo de la insuficiencia tricuspídea es holosistólico y aumenta con la inspiración profunda (signo de Rivero-Carvallo), porque la inspiración incrementa el retorno venoso al corazón derecho.

Foco mitral o apical

Localización: quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, o allí donde palpes el latido de la punta si está desplazado.

Qué valoras: el primer ruido (S1), que aquí es más intenso que el segundo; el tercer y el cuarto ruido; y los soplos mitrales. El soplo de la insuficiencia mitral es holosistólico e irradia a la axila izquierda. El de la estenosis mitral es un retumbo diastólico grave, a menudo precedido de un chasquido de apertura.

Las dos posiciones que no debes saltarte

Auscultar solo en decúbito supino deja escapar hallazgos importantes. Completa siempre con estas dos maniobras:

1. Decúbito lateral izquierdo. Acerca el ápex a la pared torácica. Ausculta el foco mitral con la campana y presión mínima: es la mejor forma de oír el tercer y el cuarto ruido y el retumbo de la estenosis mitral.
2. Sedestación inclinado hacia delante, en espiración. Acerca la base del corazón al esternón. Ausculta el borde esternal izquierdo con la membrana y presión firme: es la posición clave para el soplo de la insuficiencia aórtica y para los roces pericárdicos.

Una secuencia sistemática

La auscultación cardiaca se hace mejor siempre en el mismo orden, para que la rutina libere atención para escuchar. Una secuencia habitual:

1. Paciente en decúbito supino, con el tórax descubierto y en silencio.
2. Palpa el pulso carotídeo o radial para identificar la sístole.
3. Recorre los cinco focos con la membrana, del aórtico al mitral, deslizando la pieza entre ellos sin saltar.
4. Repite el recorrido con la campana o con presión ligera si tu membrana es afinable.
5. Decúbito lateral izquierdo: ápex con campana.
6. Sedestación inclinado hacia delante: borde esternal izquierdo con membrana, en espiración.
7. Si oyes un soplo, busca su irradiación: carótidas, axila, espalda.

En cada foco, céntrate de forma ordenada: primero el primer ruido, luego el segundo, después el silencio sistólico y por último el diastólico. Intentar oírlo todo a la vez es la forma más segura de no oír nada.

Identificar sístole y diástole

Es el primer obstáculo real. Tres apoyos ayudan:

• Palpar el pulso carotídeo mientras auscultas: el primer ruido precede casi inmediatamente al pulso.
• Los silencios: a frecuencias normales, la sístole es más corta que la diástole.
• La intensidad: en la base el segundo ruido suele ser más intenso; en el ápex lo es el primero.

En taquicardia las fases se igualan y estos apoyos pierden valor, por lo que el pulso carotídeo se vuelve imprescindible.

La práctica es lo que más pesa

Distintos trabajos han mostrado que la habilidad para reconocer hallazgos auscultatorios es limitada incluso entre residentes. Un estudio clásico de Mangione y Nieman publicado en JAMA en 1997 encontró tasas bajas de reconocimiento de hallazgos cardiacos frecuentes en residentes de medicina interna y medicina de familia. La única forma de mejorar es auscultar mucho, comparar con lo que oye alguien con más experiencia y, siempre que puedas, contrastar con la ecocardiografía.

El fonendo ayuda, pero no sustituye a la técnica. Para cardiología, el Littmann Cardiology IV es nuestra referencia; para la carrera, el Classic III cubre de sobra. Sigue con los ruidos cardiacos S1, S2, S3 y S4 y con cómo auscultar y describir un soplo.