Ruidos cardíacos: S1, S2, tercer y cuarto ruido explicados

Antes de buscar soplos hay que dominar los ruidos cardiacos. Saber qué los produce, dónde se oyen mejor y cómo cambian con la respiración permite interpretar casi todo lo demás. Además, la mayoría de la energía de los ruidos cardiacos está en frecuencias bajas, como han mostrado los análisis espectrales de los grabados con fonendo. Eso condiciona la técnica.

El primer ruido (S1)

Origen: el cierre de las válvulas auriculoventriculares, mitral (M1) y tricuspídea (T1), al inicio de la sístole ventricular.

Dónde se oye mejor: en el ápex y el borde esternal izquierdo inferior, con la membrana. En el ápex es más intenso que el segundo ruido.

Variaciones de intensidad:

• S1 aumentado: cuando las válvulas cierran desde una posición muy abierta, como en la estenosis mitral con válvula flexible, el intervalo PR corto o los estados hiperdinámicos.
• S1 disminuido: cuando las válvulas ya están semicerradas al iniciarse la sístole, como en el PR largo; en la estenosis mitral muy calcificada; o cuando la contractilidad está deprimida.
• S1 variable: en la disociación auriculoventricular, como en el bloqueo AV completo, y en la fibrilación auricular.

El desdoblamiento de S1 es poco evidente en condiciones normales, pero se acentúa en el bloqueo de rama derecha.

El segundo ruido (S2)

Origen: el cierre de las válvulas sigmoideas, aórtica (A2) y pulmonar (P2), al final de la sístole.

Dónde se oye mejor: en la base, es decir, en los focos aórtico y pulmonar, con la membrana. Allí es más intenso que el primer ruido.

El desdoblamiento del segundo ruido

Es uno de los hallazgos más informativos de la auscultación cardiaca. Se valora en el foco pulmonar.

• Desdoblamiento fisiológico: en inspiración aumenta el retorno venoso al corazón derecho, se prolonga la eyección del ventrículo derecho y P2 se retrasa respecto a A2. El ruido se oye desdoblado en inspiración y único en espiración.
• Desdoblamiento amplio: el desdoblamiento existe también en espiración, pero aumenta en inspiración. Aparece en el bloqueo de rama derecha y en la estenosis pulmonar.
• Desdoblamiento fijo: separación amplia que no varía con la respiración. Es característico de la comunicación interauricular.
• Desdoblamiento paradójico o invertido: A2 se retrasa tanto que aparece después de P2, y el desdoblamiento se oye en espiración y desaparece en inspiración. Sugiere bloqueo de rama izquierda, estenosis aórtica grave o marcapasos con estimulación ventricular derecha.

Intensidad del segundo ruido

Un P2 aumentado puede indicar hipertensión pulmonar. Un A2 disminuido o ausente es un signo de estenosis aórtica grave: en el ensayo de Oslo con estudiantes, uno de los pacientes con estenosis aórtica tenía un segundo ruido debilitado según los cardiólogos de referencia.

El tercer ruido (S3)

Origen: se produce al inicio de la diástole, en la fase de llenado ventricular rápido, cuando la sangre que entra en el ventrículo encuentra una pared que limita bruscamente su distensión.

Cuándo aparece: inmediatamente después del segundo ruido, en protodiástole. La cadencia del conjunto S1-S2-S3 recuerda a la palabra «Ken-tuc-ky» y se describe como ritmo de galope ventricular.

Fisiológico o patológico:

• Fisiológico en niños, adultos jóvenes, deportistas y embarazadas.
• Patológico a partir de la cuarta década, cuando suele indicar disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen, como en la insuficiencia mitral significativa.

El cuarto ruido (S4)

Origen: se produce al final de la diástole, en presístole, cuando la aurícula se contrae y empuja sangre hacia un ventrículo poco distensible.

Cuándo aparece: inmediatamente antes del primer ruido. La cadencia S4-S1-S2 recuerda a «Ten-ne-ssee» y se describe como galope auricular.

Significado: casi siempre indica un ventrículo rígido, como en la hipertrofia por hipertensión arterial, la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica o la cardiopatía isquémica. No existe en la fibrilación auricular, porque no hay contracción auricular eficaz.

Cómo oír el tercer y el cuarto ruido

Son ruidos graves y de baja intensidad, fáciles de pasar por alto. La técnica es la misma para ambos:

1. Coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo.
2. Localiza el latido de la punta por palpación.
3. Apoya la campana con la presión mínima que selle o, con membrana afinable, apenas el peso de la pieza.
4. Escucha en silencio absoluto y concéntrate en el silencio diastólico, justo después de S2 para el S3 y justo antes de S1 para el S4.
5. Si dudas, presiona la pieza: los ruidos graves, como S3 y S4, tienden a atenuarse, mientras que un desdoblamiento de S1 no lo hace.

Aquí la calidad del fonendo se nota. Un modelo de doble lumen y buena respuesta en graves, como el Cardiology IV o el Master Cardiology, facilita su detección.

Otros ruidos que conviene conocer

• Chasquido de apertura: ruido protodiastólico agudo de la estenosis mitral, más precoz que un S3 y mejor audible con membrana.
• Clic de eyección: ruido protosistólico agudo en la estenosis aórtica o pulmonar valvular, o en la válvula aórtica bicúspide.
• Clic mesosistólico: característico del prolapso mitral, a menudo seguido de un soplo telesistólico.
• Roce pericárdico: sonido áspero, con hasta tres componentes, que cambia con la posición y se oye mejor con el paciente inclinado hacia delante.

En resumen

Aprende a fijar primero S1 y S2, después a escuchar los silencios y por último a buscar en ellos los ruidos añadidos. No es un reto menor: se ha descrito que la concordancia entre observadores al detectar un tercer ruido en pacientes con insuficiencia cardiaca es baja, y que la capacidad de oír el cuarto ruido depende mucho de la experiencia del explorador. Practicar con método y con un buen fonendo es lo que más acorta esa curva. El siguiente paso es aprender a auscultar y describir un soplo.